Социална стигматизация на хората с наднормено тегло
Това бях АЗ
Стигматизацията и разбирането на причините за нея станаха предмет на изследователско внимание през последните десетилетия за представители на различни научни насоки, тъй като се признава значителното ѝ въздействие както върху психичното здраве на индивида, така и върху неговата самоидентификация и прилагане на житейски стратегии.
За да се разбере същността на социалната стигматизация, трябва да се обърнем към основите на „символичния интеракционизъм“, чиито представители се считат C. Cooley, E. Goffmann, G. Becker. Това направление възниква като алтернатива на широко разпространения в американската социология през втората половина на XX век. „структурен функционализъм“.
Процесът на стигматизация се влияе от различни аспекти на нашият социален опит и идентичност, като раса и пол, представляващи някои социални конструкции, които функционират въз основа на това, в което ние вярваме, че е валидно за хората, предвид външния им вид. Хората използват социално конструираните значения на расата и пола, за да определят, с кого и как да си взаимодействат.
Западните учени обръщат голямо внимание на стигматизирането на хората с очевидни признаци на затлъстяване. Стигмата и дискриминацията срещу хората със затлъстяване са широко разпространени и имат многобройни последици за тяхното психологическо и физическо здраве. За съжаление, въпреки наличието на много научни доказателства за стигматизиране на теглото, неговите последици за общественото здраве са универсално пренебрегвани. Човекът със затлъстяване е обвинен за теглото си, в обществото се разпространява мнението, че стигматизирането на теглото е оправдано и може да подтикне хората към по-здравословно поведение.
Когато се говори за стигматизация в областта на психиатрията, се имат предвид следните три основни понятия: стигма, предубеждение и дискриминация. Предубеждението е позиция, която отразява желанието на хората да действат по положителен или отрицателен начин по отношение на обект на пристрастие, без да се изследва дали има такива основания за подобно поведение. Дискриминацията е особено негативна последица от стигмата и предразсъдъците.
Стигматизацията засяга не само самите пациенти, но и техните семейства. Стигматизацията е най-висшето социално етикетиране. Повечето хора смятат човек с наднормено тегло за слабохарактерен, мързелив, слабоволен, неуспешен. През последните десетилетия темата за стигмата затлъстяването започва да се изучава не само в обществото, но и в лечебните заведения. Хората със затлъстяване изпитват осъждане, отхвърляне от околните и на улицата, в обществения транспорт, в образователни институции, на работа, в магазина. Още по-важно е, че пациентите с наднормено тегло се чувстват отхвърлени и осъдени от своите лекари. Като се има предвид това, лекарите обикновено не осъзнават стигматизацията на затлъстяването, уместността на тази тема и значението на нейното изследване с пациента. В резултат на това, пациентът отменя консултациите и дори прекъсва лечението. В крайна сметка, всичко това допринася за увеличаване на телесното тегло и увеличаване на вероятността от съпътстващи затлъстяването заболявания и нарушения в психологическото състояние.
Социалната стигматизация
Широко разпространено, но недоказано е предположението за това, че теглото винаги е свързано с начина на живот на човека, и че диета и физически натоварвания могат да помогнат, дори в случай на най-тежки форми на затлъстяване или диабет тип 2. Това може да обясни ниското ниво на обществена подкрепа за дейности по борбата с наднорменото тегло. Например, много държавни и частни застрахователни компании в САЩ или не предоставят застраховка, или правят застрахователни ограничения за хора със затлъстяване (застраховката не покрива метаболитната хирургия). Това е в рязък контраст с лечението на други хронични заболявания, например рак, сърдечни заболявания и остеоартрит.
Децата с наднормено тегло и затлъстяване често биват подигравани и дразнени в училище. В сравнение с учениците с нормално тегло, тийнейджърите с наднормено тегло или затлъстяване са значително по-склонни да изпитват социална изолация, често са отхвърляни, унижавани и удряни. Също така, такива юноши са по-податливи на развитие на психични разстройства, особено тревожност и депресия.
В съвременния свят, за разлика от Древна Гърция, където стигмата означава белег или клеймо на позора върху тялото на роб или престъпник, концепцията на стигмата означава особеност, разминаваща се с общоприетите норми или стереотипи, приписвани на индивид или група и следователно е нежелана. Но такава характеристика като наличието на обективно наднормено тегло продължава да прави човека, който го притежава, „роб“ на лошите си навици и „престъпник“ в очите на обществото.
Доминиращите естетически, социални и културни ценности играят ключова роля в стигматизацията, тъй като на тяхна основа се формира ценностна система и се подкрепят установените стереотипи на оценки за индивидите. Теоретично стигматизацията като социален феномен е добре проучена, като се започне с класическата работа на Гофман „Стигмата“, в рамките на хуманистичната социология, като тези проучвания са допринесли за символичния интеракционизъм, концепцията за социален обмен, теорията на социалното конструиране на реалността.
Руските социолози Липай и Мамедов определят стигмата като „атрибут от социален характер, който показва недостатъчно висок статус на индивид или група индивиди. Самото присъствие на стигмата се разглежда от околните като вид порок, а носителя на стигмата – като заслужаващ порицание и даже наказание“. Стигмата поразява сърцевината на идентичността при индивида, тъй като стигматизираните хората са принудени да понасят обръщения и забележки, които са унизителни и подигравателни етикети на общественото мнение, или пък съзнателно отхвърлят процеса на стигматизация, което е предизвикателство за даден стереотип. По този начин, изразените негативни етикети съществено променят разбирането на индивида за самия себе си, за своята социална идентичност и водят до самостигматизация, когато не само обществото се отнася предубедено до даден човек с някои външни различия, но и той приписва на себе си негативни качества, основани на лично възприятие на обществените стандарти. Самостигматизацията при наднормено тегло представлява редица забрани и ограничения, които пълните хора са поставили сами на себе си, свързани със социалната дейност и с чувство за малоценност и социалната несъстоятелност. Стигматизацията и самостигматизацията оказват значително влияние върху социалното функциониране и качеството на живот на хората с наднормено тегло и затлъстяване. Стигматизацията е първична, самостигматизацията е вторична, това са последиците от стигматизацията.
Това пак съм аз преди
Дискриминация и дискриминационни практики.
Проблемът със стигматизацията в социално-икономическия аспект на неравенство по отношение на пълните хора има описани специфични дискриминационни практики, като: заплащане на допълнителни такси за пътуване в авиолиниите, по-висока медицинска застраховка, допълнителни данъци, глоби и уволнения за наднорменото тегло. В съвременната култура се задълбочава обвързването на стереотипа за идентификация на индивида с определен тип личност, в съотношение с тънко, стегнато тяло – канон, който води до това, че хората с наднормено тегло стават обекти на обществена и, което е още по-лошо, на медицинска стигма, в резултат на които са социално етикетирани и подложени на различни форми на дискриминация.
Доста често хората със затлъстяване се сблъскват с дискриминация на работното място, както и в образователните и здравните заведения. Изследванията показват, че хората с наднормено тегло са по-малко склонни да потърсят адекватна помощ и стигматизацията може да им причини както психологическа, така и физическа вреда.
Хората със затлъстяване са изправени не само пред висок риск от някои заболявания, но и стигмата на мързеливите, ненаситните, слабоволните и недисциплинираните, често без никакви доказателства. Преобладаващо е мнението, че затлъстяването е избор на самия човек и хората с наднормено тегло трябва само „по-малко да се хранят и да правят редовни упражнения“. Това често се отразява негативно не само на самия човек и мнението за него, но и на политиката в областта на общественото здраве.
На предразсъдъците също са податливи и лекарите за спешна помощ, ендокринолози, кардиолози, медицински сестри, диетолози, психиатри и специалисти, които се занимават с лечение на затлъстяване. Наличните данни свидетелстват за това, че лекарите прекарват по-малко време за преглед и предоставят по-малко информация за здравето на пациентите със затлъстяване, в сравнение с по-стройните пациенти, които и в здравните заведения, получават по-качествено лечение. Стигматизирането на затлъстелите хора влияе негативно и върху качеството на скрининга за рак, което може да доведе до по-късно откриване на рак на гърдата, репродуктивната система и колоректалния рак. Тематичният анализ на 21 проучвания, изследва възприемането на хората с наднормено тегло от лекарите за първа помощ. Отбелязано е, че много лекари се отнасят към такива хора с презрение или неуважение, вярват, че проблемите им са свързани с наднорменото тегло и не винаги предоставят висококачествени медицински услуги.
Някои стратегии за обществено здраве все още призовават хората със затлъстяване да бъдат заклеймени, сякаш срамът ще ги мотивира да променят поведението си и да отслабнат. Контролирани проучвания показват, че тези стратегии могат да доведат понякога до противоположния резултат: хората ще ядат повече и ще се се движат по-малко, което ще доведе само до по-нататъшно увеличаване на теглото.
Дискриминацията на работното място е изключително често срещано явление в развитите страни. Хората с наднормено тегло споделят, че получават по-ниски заплати и ги оценяват като по-малко квалифицирани специалисти, въпреки че могат да работят по-дълго от по-стройните служители. Затлъстелите хора е по-малко вероятно да бъдат поканени на интервю или, ако работят, се възприемат като по-малко успешни. Затлъстелите жени е малко вероятно да бъдат наети. Британско проучване на 119 669 души на възраст 37-73 години установява силна връзка между високия ИТМ и ниския социално-икономически статус, особено сред жените. По същия начин, американско проучване установява, че жените с наднормено тегло са по-склонни да работят на нископлатени работни места и да печелят по-малко. За по-голямата част от хората със затлъстяване, които са изправени пред дискриминация при наемане на работа или на работното място, обикновено няма защита съгласно действащото законодателство.
Изследванията в областта на затлъстяването и диабета обикновено се финансират по-малко в сравнение с други заболявания. Например, прогнозираните бюджети на Националните здравни институти на САЩ за изследвания на рак, ХИВ/СПИН и храносмилателни заболявания са 5 до 10 пъти по-големи от бюджетите за изследвания, свързани със затлъстяването.
Данните за няколко страни показват: когато хората свързват причините за затлъстяването главно с вътрешни, контролирани фактори или личен избор, те са по-склонни да дискриминират и заклеймяват хората с наднормено тегло. Когато наднорменото тегло или затлъстяването се възприемат комплексно (включително генетиката, факторите на околната среда), хората са склонни да осъждат по-малко тези с наднормено тегло и да поставят етикети. Затова е от решаващо значение в новинарските емисии, кампаниите за обществено здраве и политическите дискусии затлъстяването да се възприема именно комплексно, така че да не се подсилват стереотипи и неверни преценки, които не се основават на доказателства.
Самостигматизацията
Някои автори смятат, че можем да говорим за наличието на две групи елементи, съставляващи феномена на самостигматизация при хора с наднормено тегло – фрустриращи и защитни. Първите елементи са наречени фрустриращи, тъй като отразяват психическото състояние на личността, разкривайки се в уникален комплекс от негативни преживявания и поведенчески реакции (недоволството от тялото, несигурност в себе си, страх от негативни оценки, гняв, чувство за вина, срам, безнадеждност и др.), което формира готовност за приемане на категорията пълни хора като недостойни в много отношения, слабоволеви, грозни, мързеливи, заедно със самоотчуждение в личната сфера и в сферата на дълбоките емоции. Защитни е втората група елементи и е наречена така, защото индивидът се разглежда от гледна точка на способността за адаптиране, оценка и реалност, това са психически и практически процеси, чрез които хората се борят с вътрешни и външни конфликти, а именно: отричане на наличието на проблем или опит да се противопоставят на проблема, борба с обществените стереотипи, самоидентификация с категорията на пълните хора и приемане на себе си в социалната сфера, съгласие със социално-икономическото неравенството и професионалните ограничения, извинение за отказ от социална активност с наличието на проблема „излишната телесна маса“ и други подобни. Първата група от конструктивни елементи на самостигматизацията дестабилизира Аз-концепцията, намаляване на самочувствието, а втората, напротив, повишава самочувствието, предвижда фрустриращите ситуации, в които може да се прояви непоследователност на индивида.
Науката, стигмата и наднорменото тегло
Актуализацията на проблема със стигматизацията се случва успоредно с разпространението по света на този тип отклонение от общоприетите норми, на фона на нарастваща епидемия от затлъстяване сред децата и подрастващите, което я прави сериозна, многостранна и проблем на бъдещото обществото. За основна причина за болестното затлъстяване се счита неправилния начин на живот, основните съставки на която са нерационалното хранене и слабата физическа активност, което е основа на най-честата обществена стигма: „Всички дебели = мързеливи дебелаци“.
Не трябва да забравяме за наличието на реални причини за затлъстяване, свързани с нарушения на ендокринната система и метаболитни нарушения. Ролята на тези фактори в развитието на наднорменото тегло обаче се разглежда по различен начин от обществото и конкретният индивид. Във връзка с развитието на посочената по-горе стигма, обществото често не взима предвид възможна органична патология, като пусков механизъм в генезиса на затлъстяването, докато много хора с наднормено тегло се обръщат към лекар ендокринолог, с убеждението за възможни нарушения на хормоналната функция на жлезите с вътрешна секреция, което води до нарушаване на обменните процеси на организма. Не е необичайно да чуете: „ям както обикновено, но наддавам на тегло“ или „изобщо не ям и не отслабвам“. Самостигматизацията от типа: „аз съм болен и затова съм дебел“ – има психологически защитен характер, който позволява да се оправдае поведението, което води до „наднормено тегло“.
Патологични биохимични и хормонални промени в организма, открити при проучване, в повечето случаи носят вторичен характер, т. е., не са причина, а следствие от затлъстяването и изискват медицински интервенции, заедно със задължителното условие за промяна на начина на живот. Често една корекция на теглото е достатъчна, за да улесни или дори да премахне всички проблеми.
Анализ на проучванията показва, че стигматизирането на затлъстяването води до систематично покачване на кортизола, което води до увеличаване на телесното тегло и увеличаване на риска от коморбидни състояния. Обсъждането на темата за стигматизацията с пациента, преди започване лечението на затлъстяването, увеличава ефективността на по-нататъшната терапия. Преодоляването на страданието, свързано със стигмата, може да бъде интегрирано като компонент на лечението в хода на цялата терапия на затлъстяването. Важно е лекарят да помогне на пациента да предприеме адаптивни мерки за противопоставяне в стигматизиращи ситуации. Намаляването на стигматизацията на затлъстяването в здравните заведения може да бъде постигнато чрез обучение на лекарите и практикуване на техники за мотивационно интервю.
Експерименталните проучвания показват също, че парадоксално стигматизацията често води до увеличаване приема на храна, независимо от ИТМ. Корелационните и рандомизирани контролирани проучвания също показват, че такива хора са по-малко физически активни, по-склонни да ядат нездравословна храна и също така имат висок риск от преминаване от просто наднормено тегло към затлъстяване. Хората с наднормено тегло, които са дискриминирани, също имат по-високи нива на С-реактивен протеин, кортизол, по-висок кардиометаболичен риск и смъртност.
За да предаде проблема на здравните служители, политиците и обществото, група международни експерти разгледа наличните доказателства за причините и отрицателното въздействие на стигматизацията на хората с наднормено тегло.
Съставена е група от експерти от 36 международно признати учени, представители на различни научни дисциплини: ендокринолози, нутрициолози, терапевти, лекари, психолози, молекулярни биолози, кардиолози, гастроентеролози, лекари от спешна помощ, специалисти в областта на общественото здраве, както и експерти по правна защита на пациенти и лица със затлъстяване. Като се има предвид, че основната цел не е да се потвърди, че съществува стигма и тя да се оцени от етична гледна точка, експертната група не включва експерти по етика.
Някои експерти са направили преглед на научните публикации в базата данни Medline по различни теми, свързани с негативното мнение за хората с наднормено тегло, стигмата и дискриминацията. Разглеждани са:
разпространение на стигматизацията (в медиите, здравеопазването, образованието и на работното място);
психологически и физически ефекти върху хората със затлъстяване;
доказателства за дискриминация поради наднормено тегло на работното място;
клинични доказателства за бариери пред наличните лечения, при хора с наднормено тегло;
механизми за регулиране на телесното тегло и енергийния метаболизъм.
След анализ на наличните данни експертите разработват въпросник по метода на Delphi-получаване на колективно експертно мнение по въпроса. Въпросникът включва изявления относно наднорменото тегло и затлъстяването, под които експертите трябва да отбележат „съгласен“ или „несъгласен“.
Самото проучване било проведено на три етапа: събиране на отговори, техния анализ, лична среща за обсъждане. На 10 април 2019 г. гласувалите се срещат лично, за да разгледат отново всяко изявление. Правилото на мнозинството е било използвано за определяне на консенсус. Консенсусът се счита за постигнат, когато повече от 67% от експертите са се съгласили с едно или друго твърдение.
Изводите от изследването:
Стигматизацията на хората със затлъстяване се подкрепя от погрешни схващания за регулиране на телесното тегло и липса на осведоменост за съвременните научни доказателства. В съвременното общество стигматизацията е неприемлива, тъй като нарушава правата на човека.
Стигматизацията може да навреди на хората със затлъстяване: такива хора изпитват психологически или физически натиск и също така е по-малко вероятно да получат навременна и адекватна помощ.
Въпреки научните доказателства, в обществото преобладава погрешното схващане, че затлъстяването може да бъде преодоляно единствено чрез стриктна диета и физическа активност. Това мнение заблуждава обществеността и пречи на хората със затлъстяване да получат достъп до базирани на доказателства лечения.
Поради посочените по-горе причини, стигматизацията е основна пречка за ефективната превенция и лечение на затлъстяването и диабет тип 2.
Образователните институции, медиите, обществените здравни служби и правителството трябва да насърчават информираността за стигматизирането на хората със затлъстяване и да насърчават разбирането на затлъстяването, в съответствие с настоящите научни доказателства.
Мащабни проучвания показват, че стигматизацията и дискриминацията на база наднормено тегло са широко разпространени 
в обществото. Стигматизацията се наблюдава на работното място, в образованието, здравеопазването и дори в семейството, дори въпреки факта, че разпространението на затлъстяването сред населението се е увеличило драстично през последните десетилетия. Сред възрастните дискриминацията поради наднормено тегло се среща при 19-42%.
Проучване от 2018 г. изчислява, че приблизително 40-50% от възрастните в САЩ с наднормено тегло и затлъстяване са жертви на предразсъдъци, а около 20% от възрастните изпитват дискриминация. Хората с висок ИТМ, които се опитват да отслабнат, изпитват особен натиск.
Също така, данните показват, че МЕДИИТЕ допринасят за появата на предразсъдъци и стереотипи за хората с наднормено тегло чрез използване на неточно определение на понятието „затлъстяване“ и на неправилни интерпретации, които създават у хората мнение, че затлъстяването е само лична отговорност на човека. Доказано е, че повече от 2/3 от изображенията в информацията за затлъстяване, съдържат стигматизиране на хората с наднормено тегло.
Основни тези на хората, които вярват, че наднорменото тегло е само личен избор:
Телесно тегло = приети калории – изразходвани калории.
Често това уравнение се показва на всички, които не могат да отслабнат. Защото е толкова просто: яжте по-малко, тренирайте повече. Често обаче не се взема предвид, че има и други фактори освен количеството храна и упражненията. Например, количеството енергия, получено от храната, зависи както от количеството храна, така и от храносмилателните ензими, жлъчните киселини, микробиота, хормоните и нервните сигнали, които не се контролират от човека.
Физическата активност е около 30% от общия разход на енергия. За поддържане на метаболизма са необходими 60-80% от общото количество получена енергия, а топлинният ефект на храната е приблизително 10%. По този начин физическите упражнения не допринасят основно за общия разход на енергия.
Затлъстяването се причинява от преяждане и заседнал начин на живот.
Тази теза изглежда съвсем логична, но не всичко е толкова просто. Например, канадско проучване, което използва акселерометри за измерване на физическата активност, установява, че затлъстелите момичета правят повече стъпки на ден, отколкото момичетата с нормален ИТМ. Подобни резултати са открити и при възрастни с наднормено тегло. В момента са налични данни, сочещи към други възможни причини и фактори, допринасящи за затлъстяването, включително и генетични и епигенетични, качеството и произхода на храната, безсъние и нарушения в циркадния ритъм, психологически стрес, нарушения в работата на ендокринната система, прием на някои медикаменти и много други. Следователно, преяждането и намалената физическа активност могат да бъдат симптоми, а не основни причини за затлъстяване.
Затлъстяването е избор.
Дебелите хора по-често смятат затлъстяването за свой здравословен проблем, а не за избор. Повече от две трети от 3 008 души със затлъстяване, изследвани в проучването ACTION, смятат затлъстяването за толкова сериозно или по-сериозно заболяване, колкото високото кръвно налягане, диабета и депресията. Като се има предвид отрицателното въздействие на затлъстяването върху качеството на живот, добре познатия риск от сериозни усложнения и намалената продължителност на живота, е странно да се разглежда разбирането на такива последици като съзнателен избор.
Затлъстяването не е болест.
Затлъстяването се счита за заболяване, тъй като, за да придобие статус на заболяване дадено състояние, е необходимо то да отговаря на определени критерии. Например, влошаване качеството на живот, отклонение от физиологичните норми, увеличаване на риска от развитие на други заболявания и т. н. В повечето здравни организации, затлъстяването е признато за заболяване. Има само един проблем и това е поставянето на диагнозата „затлъстяване“, според критерия за висок ИТМ. Човек може да е с нисък ръст и да има развита мускулатура, като по този начин има висок ИТМ, въпреки че няма затлъстяване. По този начин са необходими повече критерии за диагностициране на дадено заболяване.
Тежко затлъстяване? Яжте по-малко, тренирайте повече!
Известно е, че телесното тегло и мастната маса се регулират от множество физиологични механизми, а не само от приема на храна и упражнения. Голям брой клинични доказателства показват, че опитите да се яде по-малко и да се правят повече упражнения имат само умерен ефект върху телесното тегло при болшинството хора с тежко затлъстяване. Тъй като мастната маса намалява, тялото започва да изразходва по-малко енергия по време на почивка, а чувството на глад пък може да се увеличи заради лептина и грелина – хормоните отговорни за чувството на глад и ситост, чието производство се променя при загуба на мастна тъкан. Поради това, много хора отново наддават на тегло след диети.
В заключение
Началният етап на стигматизация може да бъде източник на положителни трансформации на личността, по-специално да допринесе за развитието на мотивация за отслабване. Но като цяло, стигматизацията на лица с наднормено тегло и затлъстяване е отрицателна, това е проблем, който не може да бъде решен само с медицински или само със социални средства. Цялостно проучване на самостигматизацията, с разкриване на различните видове, ще доведе до намаляване актуалността на много социални и личностни проблеми на пациентите с наднормено тегло и повишаване на комплексните терапевтични дейности, което, в крайна сметка, ще допринесе за подобряване на социалното функциониране и качеството на живот на затлъстели хора.
Можем ли да променим стигматизацията на пациенти със затлъстяване в здравните заведения? Изследванията показват успеха на намаляването на стигматизацията при обучението на лекари, медицински персонал и студенти по въпроса за невъзможността за самоконтрол и самолечение на затлъстяването. Използване на мотивационни интервютата по време на консултациите помага да се избегне стигматизацията. Мотивационното интервю е насочено към пациента, без да го оценява, а с уважение, което е необходим път за комуникация при специалистите, когато консултират хора с наднормено тегло и затлъстяване.
Стигматизирането на затлъстяването има психологически, социални и физиологични ефекти върху ръста на затлъстяването. Заклеймяването на затлъстелите хора от лекарите е неочаквано, тъй като тяхната роля е да лекуват човека и болестта, като се взимат предвид психологическите характеристики на пациентите със затлъстяване, без оценки и субективно отношение. Повишаването на образованието на лекарите в тази посока и преподаването на техники за мотивационно интервю са основните начини за намаляване на стигматизацията на затлъстяването.
Разбира се, важно е да се говори за този проблем, но само разговорите не са достатъчни. За да се променят широко разпространените вярвания, дълбоко вкоренени в общественото съзнание, е необходим нов разказ, който да съответства на съвременните научни доказателства. Като се има предвид популярността на предразсъдъците, такава цел може да бъде постигната само чрез съвместните усилия на широк кръг заинтересовани страни – здравни специалисти, изследователи, медии, политици и други.
В историята могат да се отбележат много примери за социално осъждане на хора с различни заболявания (чума, холера, сифилис, ХИВ/СПИН). Такива примери само показват как стигматизацията може да има отрицателно въздействие върху борбата с болестите. Същите тези примери подчертават важността на инициативите за борба със стигматизацията и социалната изолация на хората с наднормено с тегло.
